1. Jakich obrazen doznales? Prosze wybierz -> Uraz glowy Uraz psychiczny Uraz oka Obrazenia organow wewnetrznych Uraz karku Uraz plecow Uraz reki Uraz dloni Obrazenia nogi Uraz kolana Uraz stopy Obrazenia twarzy Stan zapalny skory Inne 2. Czas poza praca: Prosze wybierz -> Kilka dni Do tygodnia Do 2 tygodni Do miesiaca Do 2 miesiecy Do 6 miesiecy Jeszcze nie wiem Niezdolny/a do pracy Bez przerwy w pracy 3. Czy powrociles/as calkowicie do zdrowia, czy pozostal uszczerbek na zdrowiu? Calkowite wyleczenie Niewielki uszczerbek na zdrowiu Powazny uszczerbek na zdrowiu 4. Kiedy mial miejsce wypadek? Prosze wybierz -> 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Inne Prosze wybierz -> styczen luty marzec kwiecien maj czerwiec lipiec sierpien wrzesien pazdziernik listopad grudzien Prosze wybierz -> 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 5. Kto Twoim zdaniem jest winny wypadkowi? Prosze wybierz -> Pracodawca Kolega z pracy Glowny podwykonawca Podwykonawca Wlasciciel posesji Samorzad lokalny Sprzedawca produktu Kierowca Nie wiem Inne 6. Dlaczego tak uwazasz?* 7. Czy Twoj pracodawca dokonal zmian w pracy po wypadku? Tak Nie Nie wiem 8. Czy ktos przyznal sie do winy? Tak Nie Nie wiem 9. Jesli Twoj wypadek skutkowal urazem plecow, czy kidykolwiek wczesniej miales bole plecow? Tak Nie Nie dotyczy 10. Czy masz jakichs swiadkow? Tak Nie Nie wiem 11. Czy mialy miejsce inne podobne wypadki w Twoim miejscu pracy? Tak Nie Nie wiem 12. Jesli tak, czy ktokolwiek wnioskowal o odszkodowanie? Tak Nie Nie wiem 13. Na ile rozumiesz angielski w mowie? 100% Do 50% Do 25% Niewiele 14. Gdzie mieszkasz? Prosze wybierz -> W Polsce W Poludniowej Anglii W Polnocnej Anglii W Londynie Inne 15. Czy wolisz kontakt telefoniczny do pracy czy do domu? Do domu Do pracy 16.Ktorego dnia tygodnia moglibysmy do Ciebie zadzwonic? Prosze wybierz -> Tak szybko jak to mozliwe W niedziele W poniedzialek We wtorek W srode W czwartek W piatek W sobote 17. O jakiej porze moglibysmy do Ciebie zadzwonic? Prosze wybierz -> W dowolnym czasie Rano Przed poludniem W porze lanczu Wczesnym popoludniem Poznym popoludniem Wczesnym wieczorem 18. Jaki jest Twoj numer telefonu?* 19. Jak masz na imie?* 20. Jaki jest Twoj adres e-mail?* 21. Prosze podaj inne okolicznosci i fakty ktore moga byc przydatne w sprawie: 22. Skad dowiedziales sie o mojej kancelarii prawniczej: Prosze wybierz -> Od znajomych Google Inna wyszukiwarka Inne zrodla informacji

© 2010 Boris Kremer, all rights reserved